Presa in carico del paziente

L’assistenza ai pazienti ricoverati nei nuclei NAC e NSV ha come primo obiettivo il “prendersi cura” della persona ricoverata affetta da patologia cronica a carattere irreversibile evolutiva o stabilizzata; per questa tipologia di pazienti non è più indicato un percorso riabilitativo intensivo mirato al raggiungimento di nuovi obiettivi, ma è necessaria un’assistenza elevata e un adeguato monitoraggio del fabbisogno assistenziale.

L’assistenza in questa fase è finalizzata al mantenimento delle funzionalità residue e alla prevenzione dei danni secondari legati all’immobilità e/o alla presenza di quadri di importante spasticità che influenzano la gestione assistenziale quotidiana del paziente per ciò che concerne le attività di igiene personale, vestizione, la mobilizzazione a letto, i trasferimenti e la comunicazione.

In particolare..

Assistenza medica: deve essere garantita la presenza di Medico (di area medica con comprovata esperienza) responsabile di Nucleo per 15 ore alla settimana, di norma almeno nei giorni feriali. L’assistenza medica deve essere, altresì, garantita dall’attività dei Medici di Medicina Generale (MMG), organizzata secondo quanto previsto dalla normativa vigente in materia di assistenza di MMG in struttura socio-sanitaria.

Assistenza psicologica: è rivolta al paziente e al/ai caregiver/s e finalizzata a conoscere lo stato di consapevolezza e i significati che la malattia assume all’interno del sistema famiglia, per poter creare una cornice condivisa da tutti gli operatori entro cui leggere i comportamenti del paziente e dei familiari durante l’intero percorso di assistenza. Inoltre, lo psicologo valuta il grado di bisogno psicologico e fornisce supporto psicologico laddove il paziente o la famiglia ne faccia specifica richiesta o su segnalazione dell’equipe.

Assistenza infermieristica: deve essere garantita per 24 ore/die, con la copertura dei turni notturni e festivi, da personale infermieristico in possesso di Laurea o titolo equipollente.

La dotazione prevista deve prevedere la figura di un coordinatore. L’infermiere svolge tutti gli interventi previsti dal profilo professionale, con specifica formazione in materia di assistenza a pazienti tracheostomizzati e con nutrizione artificiale.

Assistenza tutelare: deve essere garantita per 180 minuti/die/paziente, con la copertura dei turni notturni e festivi, da personale in possesso qualifica di Operatore Socio-Sanitario (OSS) ai sensi della D.G.R. 25 marzo 2002, n. 46 – 5662 e s.m.i.

Devono essere garantite tutte le prestazioni previste dal profilo professionale, con particolare attenzione a:

• idratazione pluri quotidiana,

• soddisfare i bisogni di eliminazione,

• nursing giornaliero accurato di tutte le superfici corporee (cute e mucose), sostituzione raccoglitori esterni con cure igieniche e preparazione per la notte,

• adeguati cambi posturali a letto (almeno ogni tre ore) e posizionamenti in carrozzina (almeno due volte al giorno), con utilizzo di adeguata strumentazione.

Assistenza riabilitativa:

a)per il N.S.V. deve essere garantita la presenza di un Fisioterapista/Logopedista per 24 minuti utente/die.

b)per il N.A.C. deve essere garantita la presenza di un Fisioterapista per 24 minuti utente/die e di un Logopedista per 24 minuti utente/die.

Nell’ambito di tale assistenza rientra l’adozione della cosiddetta “Comunicazione Aumentativa Alternativa” (CAA), che include strategie e ausili di comunicazione che permettono di preservare l’autonomia del soggetto, il contatto e la comunicazione col mondo esterno, anche in presenza di gravissimo deterioramento del quadro motorio. In questo senso, il processo che porta all’adozione di un ausilio per la comunicazione è parte integrante del Piano Assistenziale Individualizzato (D.G.R. n. 10-5605 del 2 aprile 2007 e D.G.R. n. 27-12969 del 30 dicembre 2009).

L’attività è organizzata su cinque giorni a settimana (dal lunedì al venerdì) e coinvolge un team riabilitativo multidisciplinare, con esperienza nella riabilitazione respiratoria, così composto: Fisioterapista, Fisioterapista Respiratorio, Logopedista, Terapista Occupazionale.

Tali operatori svolgono le mansioni previste dal proprio profilo professionale, con particolare attenzione alla:

• mobilizzazione passiva segmentale e globale, al fine di prevenire blocchi articolari ed alterazioni del trofismo muscolare,

• riabilitazione respiratoria passiva, al fine di prevenire infiammazioni e infezioni dell’apparato respiratorio anche con utilizzo di adeguata strumentazione,

• addestramento dei familiari, nei casi di ricoveri temporanei, e del personale di assistenza sulle necessità che emergono dal singolo ospite.

L’indicazione al trattamento riabilitativo è soggetta a periodica rivalutazione, almeno trimestrale, in funzione degli obiettivi raggiungibili